عوامل خطر ساز بيماري هاي قلبي – عروقي در شمال خليج فارس

دکتر ايرج نبی پور

ميزان مرگ ومير بيماري هاي قلبي – عروقي در كشور هاي توسعه يافته در حال كاهش است؛ زيرا در اين كشورها برنامه هاي منسجم طولاني اي براي ارتقاء شيوه هاي سالم زندگي در سطح جامعه طراحي شده است. اين در حالي است كه در كشورهاي در حال توسعه، به دليل فرآيند افزايش سن جمعيت ها و تغييرات تند شيوه هاي زندگي ( به ويژه دخانيات، مصرف غذاهاي با درصد چربي بالا و عدم فعاليت فيزيكي ) به سوي الگوها صنعتي، بار بيماري هاي قلبي - عروقي در اين كشور رو به افزايش است. در کشور ما بيش از 40 درصد مرگ و مير ها به علت بيماري هاي قلبي – عروقي است. بر اساس نتايج حاصله از موارد ثبتي در بيمارستانهاي عمومي شهر بندري بوشهر ( بيمارستان دانشگاهي فاطمه زهرا (س) – بيمارستان سلمان فارسي تأمين اجتماعي بوشهر و خاتم الانبياء نيروي دريايي ارتش جمهوري اسلامي ايران) ميزان رخداد همسان شده سني سكتة قلبي بوشهر بين 35 تا 64 سال به ترتيب 375 مرد و 111 زن در هر يك صد هزار نفر مي باشد. در هر دو مورد به ترتيب, ميانگين جهاني 434 براي مرد و 103 براي زن بود واين مقدار در شهر بوشهر مشابه آلمان براي مردان و مشابه هلند – بلژيك و يوگسلاوي براي زنان است ( جدول 1 ).
همانگونه كه در جدول شمارة 1 آشكار است, رخداد سكته هاي قلبي در زنان و مردان بندر بوشهر همسان الگوي كشورهاي غرب در اروپا مي باشد و در زنان بوشهر اين ميزان از كشورهايي مانند آلمان، ايتاليا و فرانسه نيز بالاتر است و در مردان نيز اين ميزان از ايتاليا و فرانسه فزوني مي يابد, اين در حالي است كه ثبت رخدادهاي سكته هاي ما معطوف به اطلاعات بيمارستاني تنها بوده است و چنانچه منابع ديگر نيز همانند اين كشورها منظور داريم، بي شك آمار ما از اين كشورهاي اروپايي نيز بالاتر مي رود.
بر اساس گزارش جهاني سلامت در سال 2002، چاقي، پري فشارخون، كلسترول بالا، مصرف الكل و تنباكو – به صورت مستقل و اغلب در تركيب با هم، مهمترين عوامل بيماري هاي قلبي – عروقي هستند.
هر چند كه به بيماري هاي قلبي – عروقي، به عنوان بيماري افراد با سن بالا نگريسته مي شود، اما تقريباً 50 درصد از تشخيص هاي بيماري هاي قلبي – عروقي و 15 درصد از مرگ ومير اين بيماري ها، در بيماران زير 65 سال روي
مي دهد؛ از اين مهمتر آنكه، بسياري از افراد در سنين پايين، داراي حداقل دو عامل خطر ساز بيماري هاي قلبي – عروقي بوده كه آنان را مستعد بروز اين بيماري ها و مرگ ومير هاي مربوطه در دهه هاي بعد مي سازد.
در افراد جوان سالم، اين عوامل خطر ساز اغلب ناشناخته مانده و در نتيجه اقدامي براي كنترل آنها انجام نمي شود. بسياري از اين عوامل خطر ساز، قابل تغيير بوده و بر اساس شواهد كنوني، نسبت چشمگيري از بار بيماري هاي كنوني قلب - عروقي را مي توان به صورت كامل يا تا حدودي توسط كنترل عوامل خطر ساز قابل تغيير پيشگيري نمود.
داده هاي مطالعة سلامت پرستاران آمريكا، به عنوان مثال نشان مي دهد كه زناني كه داراي وزن بدني متعادلي بوده و از تغذية همساز با قلب سالم پيروي نموده و با عدم مصرف دخانيات و الكل، به صورت منظم به ورزش روزانه توجه نشان داده اند، خطر بيماري هاي قلبي – عروقي خود را تا 84 درصد كاهش داده اند؛ اما متأسفانه تنها سه درصد از زنان تحت مطالعه، از الگوهاي سالم زندگي فوق الذكر پيروي مي نمودند.
اين يافته، نشانگر اين حقيقت است كه تداخلات جمعيتي گسترده اي در سطح جامعه توسط سياستگزاران وارائه دهندگان خدمات سلامت مي بايست طرح ريزي شده و استراتژي پيشگيرانه اي براي ارتقاء قلب سالم درگسترة جامعه اجرا شود. در كشور ما بيش از 40 درصد مرگ و ميرها به علت بيماري هاي قلبي - عروقي است و به ترتيب در استان اصفهان و مركزي 3/34 درصد و 2/32 درصد، حداقل يك عامل خطر و 3/19 درصد و 15 درصد حداقل دو عامل خطر دارند ؛ LDL كلسترول بالا، شايعترين عامل خطر مهم در اين مطالعه بوده است.
از اين رو، دانشگاه علوم پزشكي بوشهر شـــــش پروژه تداخلي به منظور كاهش عوامل خطر ساز قلبي- عروقي و مرگ ومير بيماري هاي ايسكميك قلب در سطح منطقة خليج فارس تحت عنوان پروژة قلب سالم خليج فارس طراحي نموده است.
پروژة قلب سالم خليج فارس، يك پروژة تحقيقاتي جامعه محور است كه با هدف ارائة الگوهاي زندگي سالم براي قلب سالم در منطقة خليج فارس طراحي شده است و اين پروژه با معرفي روش هاي چند نظامي و تداخلاتي چند جانبه از شش زير پروژه تشكيل يافته كه گروههاي جوانان، كودكان، زنان، خانواده، محيط كار و صنايع و فروشندگان مواد غذايي را شامل مي شود.
براي ارزيابي اثر بخشي اين پروژه، بيماري زايي و مرگ و مير ناشي از بيماري هاي عروق كرونر و سكته هاي مغزي به صورت روزانه در مركز ثبت سكته هاي قلبي – مغزي مستقر در مركز پژوهش هاي سلامت خليج فارس، بر اساس پروتكل پروژة مونيكا سازمان جهاني بهداشت ثبت مي شود. مطالعه به مدت ده ساله طراحي شده است و پيش از آغاز پروژه، براي يافت شيوع عوامل خطر ساز ( كلاسيك و جديد) آترواسكلروز و همچنين در طي 5 سال و 10 سال پس از آغاز پروژ، با استفاده از پروتكل پروژة مونيكا سازمان جهاني بهداشت، عوامل خطر ساز عروق كرونر ( دخانيات، پري فشار خون، كلسترول، هموسيستئين، چاقي و ديابت) در جمعيت 64-25 ساله بررسي مي شود. در اين فاز از مطالعة قلب سالم خليج فارس، براي شناخت عوامل خطر ساز بيماري هاي قلبي و عروقي در سطح استان بوشهر، بيش از 3000 نفر از افراد بالاي 25 سال به روش خوشه اي تصادفي از شهرهاي بوشهر، گناوه و ديلم تحت بررسي قرار گرفتند.
بر اساس يافته هاي فاز اول پروژه قلب سالـم خليــــج فارس در بندر بوشهر 6/96 درصد مردان و مردان و 6/98 درصد زنان بالاي 25 سال، داراي حداقل يك عامل خطر ساز بيماري هاي قلبي – عروقي بودند.
مطالعه ما نشان مي دهد كه عوامل خطر ساز بيماري هاي قلبي– عروقي در بندر بوشهر در مرزهاي شمالي خليج فارس نه تنها از الگوي همسان كلان شهرهاي مركز ايران پيروي مي كند، بلكه ابتلاء اين مردم به عوامل خطر ساز نيز شگفت انگيز جلوه مي نمايد.
بر اساس برنامه Inter-Health سازمان جهاني بهداشت، مشخص شده است كه فراواني افراد داراي يك عامل خطر در كشورهاي پيشرفته با كشورهاي در حال توسعه تفاوت چنداني ندارد، ولي فراواني افراد مبتلاء به دو يا چند عامل خطر در كشورهاي در حال توسعه بسيار كمتر است.
در حالي كه در مطالعة قلب سالم خليج فارس، شيوع دو يا چند عامل خطر ساز بيماري هاي قلبي- عروقي، همسان كشورهاي توسعه يافته بوده و اين خود نشانگر پر خطر بودن اين منطقه از لحاظ بروز بيماري هاي قلبي عروقي است.
در مطالعة ما، 1/55 درصد جمعيت بالاي 25 سال شهر بوشهر داراي كلسترول بالاتر يا مساوي 200 ميلي گرم در دسي ليتر بود و اين در حالي است كه در مطالعة پيشين در اين شهر كه 1213 نفر از افراد بالاي 19 سال را بررسي نمود، هيپركلسترولمي به عنوان شايعترين اختلال ليپيد در 1/34 درصد از افراد تعيين گرديد و اين خود به زبان ديگر گوياي فزوني ميزان اختلالات ليپيدي در مردم اين شهر است.
مطالعه غرب فنلاند نشان داد كه خطر مرگ و مير ناشي از بيماري هاي قلبي، در افرادي كه كلسترول بيشتر از 300 ميلي گرم در دسي ليتر دارند، پنج برابر افرادي است كه كلسترول آنها كمتر از 200 ميلي گرم در دسي ليتر است، همچنين در همان مطالعه ديده شد كه 10 درصد كاهش در ميزان كلسترول در كل جامعه، موجب كاهش مرگ ومير ناشي بيماري هاي قلبي به ميزان 20 درصد مي شود.
اين يافته خود مي تواند ارائه دهندگان خدمات سلامت را به طراحي برنامه هاي مبارزه با فزوني كلسترول سرمي در سطح جمعيت در منطقة خليج فارس ترغيب نمايد.
مقايسة ميزان شيوع فشارخون در كشورهاي در حال توسعه نشان مي دهد، اين بيماري در ايران داراي شيوع بالاتري نسبت به كشورهاي آسيايي، آفريقايي و آمريكاي لاتين است.
در مطالعة قلب سالم خليج فارس، شيوع فراواني پري فشار خون بر اساس تعريف سازمان جهاني بهداشت، 5/24 درصد بود. در مطالعه اي كه توسط اميري و همكاران در سال 1376 در جمعيت 64-30 سالة بندر بوشهر انجام گرديد، همبستگي چشمگيري بين پري فشارخون با ديابت مليتوس غير وابسته به انسولين، هيپركلسترولمي و چاقي مشاهده گرديد.
اهميت ديابت غير وابسته به انسولين در ايجاد بيماري زايي و مرگ ومير بيماري هاي عروق كرونر، با مشاهدات اپيدميولوژيك، از دهه هاي پيشين مشخص گرديده بود؛ در بيماران ديابتي نسبت به جمعيت هاي طبيعي، بيماري هاي عروق كرونر قلب و ديگر بيماري هاي عروقي – قلبي خيلي زودتر با ميزان بروز بالاتري روي مي دهند. براي آشكار نمودن همبستگي سكتة قلبي با ديابت غير وابسته به انسولين، در جمعيت 64-30 سالة بندر بوشهر، ما از شاخص هاي نوار قلب در حالت استراحت، پيشنهادي دانشگاه مينوسوتا بكار برديم. همبستگي چشمگيري بين سكته قلبي با ديابت مليتوس غير وابسته به انسولين در مردان و زنان مشاهده گرديد. در مطالعة قلب سالم خليج فارس، شيوع ديابت مليتوس بر اساس معيار انجمن ديابت آمريكا 6/8 درصد بود. اين يافته ها نشانگر آن است كه ديابت به عنوان يك عامل خطرزاي عمده عروق كرونر، در بندر بوشهر خودنمايي مي كند.
چاقي پايدار، شانس بيماري هاي قلبي- عروقي را در دراز مدت افزايش داده و كنترل عوامل خطر ساز ديگر نيز با دشواري روبرو مي سازد. چاقي در افزايش پري فشارخون، اختلالات ليپيدي، مقاومت نسبت به انسولين و تجمع پلاكتي نقش دارد.
در بسياري از جوامع، شيوع اضافه وزن و چاقي در افراد بالاي 30 سال حدود 70-60 درصد گزارش شده است. در مطالعة قند وليپيد تهران، 40 درصد اضافه وزن و 1/23درصد دچار چاقي بودند ؛ در مطالعة اصفهان، 4/23 درصد زنان و 3/9 درصد مردان دچار چاقي بودند. در مطالعة ما، 16 درصد مردان و 5/36 درصد زنان و (در كل 8/26 درصد) دچار چاقي و 6/40 درصد نيز در كل دچار اضافه وزن بودند.
عدم فعاليت فيزيكي با چاقي همبستگي دارد و شانس بيماري هاي مزمن مانند بيماري هاي قلبي – عروقي، بعضي سرطان ها، ديابت مليتوس و مرگ ومير زود رس را افزايش مي دهد. شيوع عدم فعاليت در اوقات فراغت كه در سال 1989 در آمريكا به 32 درصد افزايش يافته بود تا سال 1996 ثابت مانده و سپس با نرخ 1% در سال كاهش نشان داد و به 25 درصد در سال 2002 رسيد و چنين برنامه ريزي شده است كه در سال 2010 شيوع آن به كمتر از 20 درصد برسد. هر چند كه قبلاً در ارزيابي فعاليت فيزيكي و اوقات فراغت از ميزان نرمش هاي بدني و يا فعاليت هاي ورزشي نام برده مي شد و ميزان قابل قبول انجام فعاليت هاي فيزيكي شديد در زمان حداقل 20 دقيقه به صورت حداقل سه بار در هفته بود. اما امروزه مركز كنترل بيماري هاي آمريكا و كالج آمريكايي طب ورزشي به اين نكته اشاره نموده اند كه سودمندي هاي سلامت در نتيجة فعاليت هاي فيزيكي نيز به انجام فعاليت هاي فيزيكي متوسط كه حداقل 30 دقيقه در اكثر روزهاي هفته را شامل شود بوجود مي آيد. در نتيجه در پرسشنامه هاي كه جهت تعيين فعاليت فيزيكي بكار مي رود، فعاليت هاي فيزيكي كه در حين حمل ونقل و جابجايي فرد و فعاليت هاي مختلف در خانه نيز مي شود، مورد كنكاش قر ار مي گيرند. در مطالعة ما شيوع متوسط و شديد فعاليت فيزيكي با همين تعاريف استاندارد كنوني، به ترتيب 5/20 درصد و 2/15 درصد بود. متأسفانه در ايران، مطالعات بسيار اندكي در مورد ميزان فعاليت فيزيكي جامعه انجام شده است و همچنين از پرسش نامه هاي مختلف و غير يكساني استفاده گرديده است؛ لذا مقايسة اطلاعات ما با بقية مطالعات، امكان پذير نيست.
گلدمن وكوك، نقش تغيير الگوهاي زنـــدگي را با اقــدامــات طبي و درماني، در بررسي علت كاهش مرگ ومير وبيماري هاي قلب و عروق بين سال هاي 1968 و 1978 مقايسه كردند. اين پژوهشگران نتيجه گرفتند كه 5/39 درصد اين كاهش به دليل اقدامات پزشكي مانند افزايش سطح مراقبت هاي كرونر، ارتقاء دانش اورژانس قلب، جراحي هاي عروق كرونر و داروهاي ضد فشار خون است؛ در حالي كه 54 درصد از كاهش مرگ و مير، به دليل كاهش مصرف دخانيات و سطح سرمي كلسترول، پس از اجراي برنامه هاي متنوع آموزشي است كه در سطح جامعـــه اجرا شده اند.
هر چند كه رهيافت مديريتي و كنترل يك عامل خطر ساز بيماري هاي قلبي – عروقي در سطح جامعه موفقيت آميز است، اما بايد توجه داشت كه بسياري از مطالعات تداخلي در سطح جامعه نشان داده اند كه براي حداكثر بهره دهي فعاليت هاي پيشگيرانه بيماري هاي قلبي- عروقي، مي بايست پاراديم درمان عوامل خطر ساز اين بيماري ها از صورت جدا، جدا به سيماي رهيافت مديريتي منسجم و يكپارچه اي در سطح جامعه تغيير يابد.